Ад простых да складаных. Якія існуюць формы лячэння няплоднасці?

Паводле дадзеных Сусветнай арганізацыі аховы здароўя, кожная пятая пара аказваецца няплоднай. Але такі дыягназ — не значыць канец. Пра тое, якія ёсць метады лячэння няплоднасці, акрамя ЭКА, чаму не варта падсаджваць некалькі эмбрыёнаў адразу і як ЭКА ўплывае на спароны, Hrodna.life распавёў Валянцін Парашчук, кандыдат медыцынскіх навук, спецыяліст у галіне лячэння няплоднасці клінікі Bocian у Польшчы.

Валянцін Парашчук — акушэр-гінеколаг, кандыдат медыцынскіх навук, працуе ў польскай клініцы «Bocian» і лечыць усе віды няплоднасці. Раней працаваў у Клініцы рэпрадуктыўнай медыцыны імя акадэміка Валянціна Грышчанкі ў Харкаве. Акадэмік Грышчанка правёў першае ЭКА ва Украіне. Валянцін Парашчук — яго ўнук. Разам з братам ён прадстаўляе ўжо чацвёртае пакаленне акушэраў-гінеколагаў у сям'і.

Якія бываюць прычыны няплоднасці

Каля 30% выпадкаў няплоднасці звязаныя з мужчынскім фактарам, 30−40% - з непраходнасцю або адсутнасцю маткавых трубаў у жанчыны, 20% складае эндакрынны фактар, астатняе прыпадае на камбінацыі розных фактараў і няплоднасці нявызначанага генезу. Пры апошняй ні ў маладога чалавека, ні ў дзяўчыны праблем няма, але цяжарнасць не надыходзіць.

У жанчын няплоднасць можа быць звязана з:

• праходнасцю маткавых трубаў - так званая трубава-перытанеальная няплоднасць, калі трубы або непраходныя, або адсутнічаюць;
• прычынамі эндакрыннага генезу — часцей за ўсё гэта адсутнасць авуляцыі, сіндром полікістозных яечнікаў, іншыя гарманальныя разлады;
• эндаметрыёзам — гэта, у сутнасці, прыватныя выпадкі няплоднасці трубава-перытанеальнага генезу: у вялікай ступені церпіць менавіта шанец траплення яйкаклеткі ў маткавую трубу для сустрэчы з насеннем, але можа цярпець і праходнасць трубаў, і яечнікавы рэзерв, і іншае;
• больш рэдкімі фактарамі: маткавы і шэйкавы (апошні ўжо выключаны з класіфікацыі).

У мужчын, як правіла, пры няплоднасці церпяць:

• колькасныя паказнікі спермы,
• якасныя паказнікі спермы,
• рухомасць сперматазоідаў,
• марфалогія сперматазоідаў, гэта значыць правільная будова.

Чытайце таксама: Чаму важна сачыць за рэпрадуктыўным здароўем

Метады лячэння: ад простых да складаных

Пры лячэнні няплоднасці лекары пачынаюць, як правіла, з найпрасцейшых метадаў.

1. Маткавыя трубы — у жанчын, якасць сперматазоідаў - у мужчын

У жанчыны праходнасць маткавых труб можна праверыць пры рэгулярным менструальным цыкле. У мужчыны можа быць тая ці іншая карэкцыя якасці, рухомасці сперматазоідаў.

2. Індукцыя авуляцыі

Індукцыю авуляцыі можна паспрабаваць зрабіць пры запаленнях эндакрыннага генезу. Лекары стымулююць выспяванне аднаго фалікула ў яечніках — так, як гэта павінна быць у норме, каб адбылася авуляцыя ў выпадках, калі яе няма.

3. Штучная інсемінацыя

Штучную інсемінацыю можна праводзіць з такой індукцыяй ці без яе. Для гэтага ў мужчыны адбіраюць найбольш актыўную фракцыю насення пасля цэнтрыфугавання. Прыкладна тады, калі павінна адбыцца авуляцыя ў жанчыны, іх уводзяць у паражніну маткі.

«Пры гэтым мы, па-першае, усё зрабілі вельмі-вельмі своечасова. Мы ведаем, якой якасці сперматазоіды мы ўводзім у паражніну маткі. Мы бачым, які эндаметрый, што [будзе] авуляцыя, але далей усё, па сутнасці, ідзе як пры фізіялагічным зачацці», — тлумачыць Валянцін Парашчук. З яечніка выходзіць яйкаклетка, яе захоплівае маткавая труба, там яна сустракаецца з уведзенымі сперматазоідамі. Аплодненая яйкаклетка — калі труба праходная — перамяшчаецца ў паражніну маткі і там імплантуецца.

Рэальным прарывам у лячэнні няплоднасці гэтая методыка з’яўляецца ў выпадках, калі дзяўчына абсалютна здаровая, а ў маладога чалавека сітуацыя цяжкая і не паддаецца карэкцыі, няма сперматазоідаў. Тады бяруць сперму донара.

4. Метады карэкцыі, накіраваныя на нармалізацыю гарманальнага фону

Метады карэкцыі, накіраваныя на нармалізацыю гарманальнага фону, не арыентуюцца на асобную спробу ў канкрэтным цыкле. Напрыклад, гэта лапараскапія — аперацыя, калі пры сіндроме полікістозных яечнікаў выдаляюць маленькую частку яечнікавай тканкі, каб разарваць «заганны цыкл» гармонаў, якія прыводзяць да анавуляцыі. Тады, калі была выдаленая дастатковая колькасць яечнікавай тканкі, каб дзяўчына выйшла на ўласны авуляторны цыкл, трэба спрабаваць зацяжарыць самастойна.

5. Экстракарпаральнае апладненне

Экстракарпаральнае апладненне (ЭКА) хутчэй за ўсё спатрэбіцца, калі зацяжараць не атрымліваецца больш за два гады. За гэты час усё, што магло адбыцца фізіялагічным шляхам, ужо адбылося, і інсемінацыя не будзе моцна адрознівацца ад гэтых спробаў, растлумачыў спецыяліст. Калі пытанне толькі ў канцэнтрацыі сперматазоідаў, у гэтым ёсць сэнс. ЭКА бывае з выкарыстаннем уласных яйкаклетак і спермы, або з выкарыстаннем донарскага матэрыялу, як жаночага, так і мужчынскага.

15 000 — столькі дзяцей нарадзіліся ў Беларусі дзякуючы ЭКА з 1994 па 2022 год. Гэта крыху менш, чым усё насельніцтва Шчучына.

6. Сурагатнае мацярынства

Сурагатнае мацярынства, напрыклад, забаронена ў Польшчы. Але бываюць сітуацыі, калі па-іншаму нарадзіць дзіця немагчыма.

Якая эфектыўнасць у рэпрадуктыўных тэхналогій

Пры інсемінацыі самыя смелыя клінікі абяцаюць 10−15% эфектыўнасці. Насамрэч, гэта хутчэй да 10%, і гэта нармальна. Калі здаровая пара зацяжарвае самастойна, гэта таксама адбываецца не з першай спробы: можа прайсці два, тры ці 10 месяцаў. Прырода ў сярэднім мае выніковасць 15−20% у абсалютна здаровых людзей.

Пры ЭКА да 35 гадоў, або 35−40, але з эмбрыёнамі, якія прайшлі храмасомную праверку, — выніковасць дзесьці 50−55%, часам 60%. Розныя ўзроставыя групы з рознымі падыходамі маюць розныя шанцы. Ёсць сітуацыя, калі гэты працэнт значна ніжэйшы.

«Напрыклад, калі прыйдзе дзяўчына ў 42 гады, у якой максімум атрымліваем 1−2 фалікулы, то яе шанцы будуць значна ніжэйшымі - да 5%».

Чытайце таксама: Паставіць «гадзіннічак» на паўзу. Навошта замарожваць яйкаклетку, сперматазоіды і эмбрыён

Сутнасць працэдуры ЭКА

І пры натуральным зачацці, і пры штучнай інсемінацыі, і пры экстракарпаральным апладненні ўсё адбываецца за адзін месячны цыкл.

Працэдура ЭКА пачынаецца з фазы стымуляцыі, калі пацыентка прымае прэпараты для росту фалікулаў у яечніку. Як правіла, стымуляцыя праходзіць лёгка — гэта ўколы тонкай інсулінавай іголачкай, падскурна.
Звычайна дзяўчаты колюць іх самастойна.

Дзяржпадтрымка ЭКА

У Беларусі з 2021 года дзяржава аплачвае першую спробу ЭКА. Для гэтага пара павінна быць у шлюбе, быць грамадзянамі Беларусі, не павінна быць супрацьпаказанняў, узрост жанчыны — не старэйшая за 40 гадоў, узровень АМГ — вышэйшы за 0,5. Працэдуру праводзяць у трох дзяржаўных установах. У 2021 г. у Беларусі правялі 884 бясплатныя ЭКА, у 2022 г. — 1887 (эфектыўнасць была 35%), з пачатку 2023 г. да кастрычніка было зроблена 1006 ЭКА (з іх 410 паспяховыя).

У Польшчы аплачваюць толькі прэпараты для стымуляцыі па дзяржаўнай страхоўцы — для першых трох спробаў ЭКА (каля € 1000 — для адной). Для гэтага жанчына павінна быць не старэйшая за 40 гадоў, узровень АМГ — вышэйшы за 0,7. Пары не абавязкова быць у шлюбе і мець польскае грамадзянства. Ёсць і іншыя праграмы падтрымкі ад мясцовых бюджэтаў.

Калі фалікулы саспелі, лекар робіць пункцыю і здабывае яйкаклеткі. Гэта інтэрвенцыйны метад — маніпуляцыя, але не аперацыя. Іголку ўводзяць у яечнік праз бакавое скляпенне похвы — гэта мінімальная адлегласць паміж вонкавым асяроддзем і яечнікам. Так атрымліваюць змесціва фалікула — фалікулярную вадкасць.

Пункцыю робяць пад кароткачасовай седацыяй. Дзяўчына спіць і нічога не адчувае. Звычайна маніпуляцыя доўжыцца 5−10 хвілін, у залежнасці ад колькасці фалікулаў. Потым дзяўчына прачынаецца. Гэта не наркатычныя сродкі, таму ніякіх ускладненняў, галюцынацый няма.

У дзень пункцыі муж (партнёр) здае сперму (ці адаграваюць яго замарожаныя раней сперматазоіды) — і яйкаклеткі апладняюць спермай партнёра або донара.

Дзён пяць будучыя эмбрыёны жывуць у інкубатары. Урачы сочаць, як яны развіваюцца, ацэньваюць іх. На пяты дзень іх жыцця, на стадыі бластацысты, адзін эмбрыён пераносяць у паражніну маткі, астатнія аддаюць на крыякансерваванне. Эмбрыяперанос — бязбольная працэдура, якая праходзіць на гінекалагічным крэсле. Адзіная непрыемная яе частка — гэта гінекалагічнае люстэрка, як пры звычайных аглядах.

Прыкладна праз два тыдні трэба зрабіць тэст на цяжарнасць. Гэта прыкладна адпавядае таму дню, калі мусілі б пачацца месячныя, калі б працэдуры не было.

Саміх стымуляцый непажадана рабіць больш за 10. Але пасля адной стымуляцыі можна атрымаць і пяць, і 10 эмбрыёнаў, і фактычна, з адной стымуляцыяй можа быць 5−8 спробаў эмбрыяпераносу. Самі эмбрыяпераносы ніяк не абмежаваныя паводле колькасці - яны не ўплываюць на здароўе дзяўчыны. Іх абмяжоўвае толькі наяўнасць эмбрыёнаў, якія можна пераносіць.

Колькі яйкаклетак — столькі дзяцей?

Не ўсе атрыманыя ў жанчыны яйкаклеткі становяцца эмбрыёнамі.

«Мы ацэньваем іх якасць. Калі яйкаклетка без прыкмет сталасці, яе няма сэнсу апладняць, або калі эмбрыён спыніўся ў развіцці, зразумела, мы не будзем яго крыякансерваваць. Але гэта не актыўны працэс адсявання. У нейкім сэнсе можна назваць актыўным працэсам праверку эмбрыёнаў на храмасомную паталогію. Тады мы бярэм біяпсію кожнага эмбрыёнчыка, па пяць клетачак, калі іх там ужо даволі шмат, каля 200».

Пры гэтым усе эмбрыёны крыякансервуюць. З лабараторыі лекары атрымліваюць вынік, якія эмбрыёны са звычайным наборам храмасом, і іх можна пераносіць, а якія — не. У Польшчы пры гэтым закон забараняе агучваць будучы пол эмбрыёна, каб не адбывалася падсаджванне эмбрыёнаў толькі канкрэтнага полу.

Не ўсе эмбрыёны дажываюць да пятага дня. «Гэта ў нейкім сэнсе натуральны працэс, таму што прычына замірання эмбрыёнаў або нейкага каласальнага адставання ў развіцці да пятага дня, як правіла, звязана з грубай храмасомнай анамаліяй, несумяшчальнай з жыццём».

Для чаго патрэбна храмасомная праверка эмбрыёнаў

Перадімплантацыйную генетычную дыягностыку эмбрыёнаў праводзяць метадам NGS (Next generation sequencing). Гэтая методыка дазваляе праверыць атрыманыя эмбрыёны на храмасомныя анамаліі: сіндром Дауна, Патау, Эдвардса і іншыя сумяшчальныя і несумяшчальныя з жыццём паталогіі. Неабходнасць такой храмасомнай праверкі залежыць ад узросту жанчыны.

«У 35 гадоў, дапусцім, напалову здаровых і хворых эмбрыёнаў, у 40 гадоў - 70% могуць быць з паталогіяй, пасля 43 шанец атрымаць эмбрыён з нармальным наборам храмасом нават пры выдатным аварыяльным рэзерве і добрай колькасці фалікулаў паволі імкнуцца да нуля. Гэтая методыка актуальная для той жа Польшчы, таму што тут забароненыя аборты, прычым нават па медыцынскіх паказаннях. А так мы можам як мінімум выключыць сіндром Дауна ды іншыя паталогіі, пры якіх у межах польскага заканадаўства нельга будзе перапыніць цяжарнасць па жаданні бацькоў».

Лекар прыводзіць у прыклад вынік жанчыны, якой 41 год. «З чатырох эмбрыёнаў адзін прыдатны для пераносу. І гэта ў нейкім сэнсе чаканая сітуацыя, мы рабілі тэставанне не для таго, каб нешта палепшыць, а менавіта таму, што асцерагаліся, разумеючы ўзроставыя характарыстыкі. Інакш яна б мела тры няўдалыя спробы, потым адну ўдалую».

Колькі эмбрыёнаў можна пераносіць за раз

Раней пры ЭКА пераносілі адразу некалькі эмбрыёнаў, на выпадак, калі адзін не прыжывецца. Цяпер лекары дайшлі да таго, што лепш пераносіць адзін эмбрыён. Пры гэтым дзякуючы вітрыфікацыі (звышхуткай замарозцы эмбрыёнаў) астатнія не псуюцца пры крыякансервацыі.

«Гэта звязана з нашай біялогіяй — часцей за ўсё мы размнажаемся па адным дзіцяці за раз. Яго значна лягчэй вынасіць. Пры пераносе двух эмбрыёнаў могуць не прыжыцца ні адзін, ні другі, можа прыжыцца адзін, а могуць прыжыцца два. Расце рызыка шматплоднай цяжарнасці».

З двайнятамі звязаны цэлы спіс перынатальных ускладненняў і наступстваў родавых траўмаў. Бліжэй да родаў, калі дзеці ўжо ўнутры вялікія, яны пачынаюць адно аднаму перашкаджаць. Заўчасныя роды здараюцца разоў у пяць часцей, адслаенне нармальна размешчанай плацэнты — у чатыры-пяць разоў часцей, дзіцячы цэрэбральны параліч — у чатыры разы часцей. Неабходнасць неўралагічнай рэабілітацыі дзяцей, іх страта, рызыка для жыцця маці - усё гэта звязана менавіта з двайнятамі або з трайнятамі.

Вельмі рэдка, але здараецца, што пры пераносе аднаго эмбрыёна атрымліваюцца двайняты. Гэта аднаяйкавыя двайняты — калі адзін эмбрыён падзяліўся на два.

«Я такое бачыў разоў шэсць за сваю практыку. Баяцца гэтага, калі чамусьці не хочацца двайнят, дакладна не варта, але і спадзявацца на гэта таксама не даводзіцца».

Ці трэба піць вітаміны перад ЭКА

Перад працэдурай можна палепшыць якасць сперматазоідаў у мужчыны. Ёсць вітамінныя комплексы, скіраваныя на павышэнне фертыльнасці. Мужчынская рэпрадуктыўная сфера добра на іх рэагуе.

Спосабаў палепшыць яйкаклеткі няма, зазначае спецыяліст. Можна ўжываць фоліевую кіслату для прафілактыкі няправільнага развіцця нярвовай трубкі ў дзіцяці, калі цяжарнасць ужо надыйдзе. Але гэта не падвышае шанцы на яе. Можна праверыць узровень вітаміна D. Калі ён невысокі, тое варта дадаць яго.

Узрост пацыентаў: рэсурс, які лёгка страціць, але нельга аднавіць

Узрост звяртання пацыентаў на ЭКА вельмі залежыць ад краіны. Агульная тэндэнцыя такая, што бацькоўства адкладаюць: спачатку кар’ера, потым дзеці.

Прыняцце ЭКА ў грамадстве залежыць ад яго ўзроўню інфармаванасці і сталасці. У Польшчы да рэпрадуктолага часцей прыходзяць маладзейшыя людзі, чым, да прыкладу, ва Украіне. Яны могуць пайсці проста праверыцца перад тым, як спрабаваць зацяжараць, могуць прыйсці праз паўгода спробаў. Гэта могуць быць людзі ў 25−28 год. У Польшчы няма стыгматызацыі рэпрадуктыўнай медыцыны.

«Гэта цудоўна, таму што ўзрост — той рэсурс, які лёгка страціць, але немагчыма аднавіць. У маладзейшым узросце магло б хапіць штучнай інсемінацыі, а калі перахадзіць, застаецца толькі варыянт ЭКА. Або ў нейкім узросце яшчэ можна было зрабіць ЭКА са сваімі яйкаклеткамі, а калі пачакалі, аварыяльны рэзерв стаў зусім маленькім, і даводзіцца браць донарскую яйкаклетку».

Спароны і ЭКА

З аднаго боку, экстракарпаральнае апладненне можа паменшыць рызыкі спарону, напрыклад, пры храмасомнай дыягностыцы. З іншага — ёсць даследаванні, якія кажуць, што пасля экстракарпаральнага апладнення вышэй рызыка тых ці іншых прыроджаных анамалій. Але калі пачалі параўноўваць гэтыя рызыкі з рызыкамі пацыентаў, якія зацяжаралі самастойна пасля працяглых спробаў, выявілася, што верагоднасць паталогій аднолькавая. Гэта значыць, уплывае не спосаб зачацця, а тое, што прывяло чалавека ў клініку — працэсы, якія могуць спрычыніцца да паталогій.

Перыяд, які трэба пачакаць перад ЭКА пасля спарону ці замерлай цяжарнасці залежыць ад таго, на якім тэрміне гэта адбылося. Наколькі моцна была траўміраваная матка, наколькі перабудаваўся гарманальны фон. Калі на позніх тэрмінах было, фактычна, кесарава сячэнне, трэба пачакаць паўтара года, каб зажыў рубец на матцы. Пры страце цяжарнасці на кароткім тэрміне можна пачынаць пратакол ЭКА праз месяц-паўтара — праз цыкл, даўшы гармонам прыйсці ў норму. Часам даводзіцца чакаць паўгода.

Пасля няўдалага ЭКА можна паўтарыць спробу ўжо ў наступным менструальным цыкле.

Чым адрозніваецца цяжарнасць пасля ЭКА

Даказана, што пры пэўным спосабе падрыхтоўкі да эмбрыяпераносу крыху часцей здараецца прээклампсія — стан пры цяжарнасці, калі павышаецца ціск, пры цяжкай ступені можа з’яўляцца бялок у мачы.

Дакладна вядома, што сярэдняя маса плоду будзе вышэйшай. Для перастрахоўкі лекары даўжэй пакідаюць гарманальную падтрымку, каб пераканацца, што ўсё сапраўды добра.

На гэтым розніца паміж натуральнай цяжарнасцю і цяжарнасцю ў выніку ЭКА заканчваецца.

Як правіла, да цяжарнасці пасля ЭКА больш увагі і кантролю проста таму, што яна далася вялікай працай, і хочацца зрабіць усё, каб яе не страціць. Менавіта таму пасля ЭКА часцей робяць кесарава сячэнне, хаця ЭКА няма ў міжнародных пратаколах сярод паказанняў да яго.

Колькі каштуе ЭКА

Кошт працэдуры ЭКА можна даведацца пасля прыёму ў доктара, зыходзячы з сітуацыі пацыенткі і неабходнасці выкарыстання нейкіх дадатковых метадаў. Падвысіць кошт працэдуры адбор сперматазоідаў - метад PICSI, дапаможны хэтчынг (штучнае ўскрыццё абалонкі эмбрыёна, палягчае імплантацыю), моцна ўплывае на кошт выкарыстанне донарскіх клетак, падаражае і тэхналогія праверкі эмбрыёна на храмасомную паталогію.

Як абраць клініку і доктара

Пры выбары клінікі варта зважаць на тое, як даўно яна існуе. «Калі клініка старая, то з большай верагоднасцю ў яе больш досведу і набітыя тыя гузы, якімі грашаць маладзейшыя клінікі».

Вялікая сетка ў шматлікіх гарадах, як правіла, кажа аб тым, што клініка даўно на рынку і методыкі добра пастаўленыя. Таксама гэта зручна пры частых камандзіроўках.

Выбраўшы клініку, можна выбіраць лекара. З ім павінна быць камфортна.

«Не бывае ўніверсальных урачоў: нейкай пацыентцы трэба, каб яе ўзялі за руку і доктар правёў праз лячэнне, часам нават дырэктыўна, каб яна не ўдзельнічала ў прыняцці рашэнняў. Камусьці трэба, каб усё тлумачылі, і рашэнні яны прымалі з мужам на падставе поўнай інфармацыі».

Як сказаць дзіцяці, што яно з’явілася пасля ЭКА

На тым этапе, на якім узнікае пытанне «Як я з’явіўся?», варта расказваць, як гэта адбываецца фізіялагічным шляхам. Можна расказаць дзіцяці пра ЭКА, або не, але лепш гэта рабіць у тым узросце, калі гэта ўжо параўнальна спелая асоба і такая інфармацыя не будзе шокам.

«Гэта трэба рабіць у спакойнай абстаноўцы, калі зразумела, што ў чалавека гэта не выкліча ніякіх комплексаў і стыгматызацыі сябе. Усё вельмі індывідуальна, у кожнай сям'і па-свойму».

Ці варта звяртацца да псіхолага

Сама па сабе няплоднасць — гэта псіхалагічны ціск. Ступень эмацыйнай нагрузкі супастаўная з такой нагрузкай у пацыентаў, якія ведаюць, што ў іх анкалогія. Пры нечаканай інфармацыі аб гэтым дыягназе ўсё можа праходзіць па традыцыйнай схеме: адмаўленне, агрэсія, гандаль, потым прыняцце.

Баяцца ЭКА пры гэтым не варта. «Гэта спосаб рэалізаваць сваю, назавем гэта вельмі цынічна, адну з галоўных біялагічных і сацыяльных функцый. А калі менш цынічна, то здабыць шчасце і сэнс жыцця. Людзі, у якіх атрымліваецца зацяжараць, гавораць: „Я не разумею, навошта я да гэтага жыў (жыла), з дзецьмі гэта ўсё па-іншаму“».

Прыняць неабходнасць ЭКА лягчэй разам з прафесіяналамі, якія раскажуць пра сапраўдны статус, пра тое, якія ёсць рашэнні, іх плюсы і мінусы. Важная падтрымка ўнутры сям'і. Пры неабходнасці можна атрымаць знешнюю падтрымку — не толькі сяброў, а прафесійнага псіхатэрапеўта. Ён дапаможа разабрацца з тымі канцэпцыямі, якія перашкаджаюць прыняць і пражыць гэтую сітуацыю без болю. Як правіла, калі стане лягчэй прымаць гэтую сітуацыю — значыць, змяніўся светапогляд у цэлым. Стане лягчэй ва ўсім, лягчэй мець зносіны з людзьмі, лягчэй сепаравацца ад бацькоў, лягчэй жыць і дасягаць сваіх мэтаў.

«Гэта комплексная сітуацыя. Добра, калі вы акружаны людзьмі, якія могуць прафесійна дапамагчы кожны ў сваёй сферы».